委任状
住 所
氏 名
私は、上記の者（以下「代理人」という。）に対し、下記の委任事項を委任し、代理権を授与します。
この委任は、私が書面で取り消すまでの間、継続するものとし、私が後見開始の審判を受けた場合であっても、下記の委任事項について代理人の代理権は消滅するものではなく、引き続き、代理人において代理行為を行ってください。
契約条件については、代理人が下記の賃貸住宅管理業者と協議して決めてください。
記
【委任事項】
１ 以下物件についての賃貸借契約（サブリース業者との間のサブリース原賃貸借契約を含む）の締結、転貸の承諾、賃料その他の契約条件の変更及び賃貸借契約の解除並びに修繕工事及び原状回復工事に関する請負契約の締結その他これに付随する一切の行為
２ 復代理人の選任
【物件①】
| 名 称 | |
| 住 居 表 示 | |
| 物件の種別 | ◇ 共同住宅 ・ ◇ 一戸建て ・ ◇ その他（ ） |
| 構 造 | ◇ 木造 ・ ◇ 非木造( ) ・ ( )階建・総戸数( ) 戸 |
【物件②】
| 名 称 | |
| 住 居 表 示 | |
| 物件の種別 | ◇ 共同住宅 ・ ◇ 一戸建て ・ ◇ その他（ ） |
| 構 造 | ◇ 木造 ・ ◇ 非木造( ) ・ ( )階建・総戸数( ) 戸 |
【賃貸住宅管理業者】
| 商 号 (名 称) | 電話番号 | |||
| 所 在 地 | ||||
| 賃貸住宅管理業者 登録番号 | 国土交通大臣（ ） 号 | 登録年月日 | 平成 年 月 日 | |
以 上
平成 年 月 日
住 所
委任者 ㊞
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